恶性胸腔积液是指在胸腔积液中发现恶性肿瘤细胞，如果通过内镜检查发现胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性肿瘤，无论是否在胸腔积液中发现恶性肿瘤细胞，所有这些均可被诊断为恶性胸腔积液。恶性胸腔积液严重影响患者的生活质量和预后，影响患者的呼吸功能，从而导致患者呼吸困难等临床症状。临床治疗方式多样，依然难以取得较好疗效。如何选择适合患者的处置方法，需要综合其所患肺癌的病理 类型、导致恶性胸腔积液的具体原因及患者的一般状态等。
肺癌是恶性胸腔积液产生的主要原因，约占恶性胸腔积液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多见。恶性胸腔积液对患者的呼吸功能影响较大，临床症状主要表现为呼吸困难、发绀等，大大降低了患者的生活质量。
肺癌致恶性胸腔积液产生的机制
恶性胸腔积液产生的机制尚未完全统一明确，可能与增加血管通透性的免疫反应因子和调节因子有关，通常认为肺癌导致的恶性胸腔积液有以下 4 个因素：
(1)壁层胸膜淋巴管引流障碍是恶性胸腔积液形成的主要机制，一方面肺癌肿块压迫，另一方面肺癌细胞经淋巴道转移，导致淋巴回流受阻,从而引起恶性胸腔积液;
(2)脏壁两层胸膜被肺癌细胞浸润;
(3)肺癌细胞随胸膜腔引流系统转移至壁层胸膜，促使胸腔积液形成及增加;
(4)有研究发现血管内皮生长因子在肺癌所致的恶性胸腔积液有重要作用 ，但未能明确其发病机制。
肺癌致恶性胸腔积液的处理
1 胸腔穿刺术
治疗性胸腔穿刺抽液的目的在于减少胸腔内的积液量，从而改善患者呼吸困难症状，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔积液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就发现仅予以胸腔穿刺抽液治疗术后再次产生胸液的平均时间为 4.2 d， 其中大部分患者的胸液复发时间在 1~3 d 内。由于反复出现胸液反复胸腔穿刺会增加患者发生气胸、脓胸及胸水分隔的机率。
美国 2018 版恶性胸腔积液管理指南已做更新，可以建议单次进行超过 1500 mL 抽液量，其目的一则可观察大量抽液后能否缓解患者呼吸困难，二则可明确萎缩肺组织能否重新复张。
2 胸腔置管引流术
胸腔置管引流术主要目的是排除胸水，使壁层胸膜和脏层胸膜对合好，胸腔置管闭式引流术应常规进行直至每日产生胸水在 150 mL 以下为止。此法很难完全控制胸水，其适用于大部分胸腔积液的患者，尤其适用于合并有压缩性肺不张的患者。据报道单纯胸腔置管闭式引流术控制恶性胸腔积液30 d有效率仅为 11%~40%，但是其安全性较高，有 95.6%症状改善率，仅出现 12.5%并发症发生率，远远低于 45.6%胸膜腔闭锁术并发症的发生率。
3 胸膜固定术及胸腔内给药
胸膜固定术是于排除胸水后，在胸腔内注入硬化剂，使脏壁层胸膜形成炎性粘连，促使脏壁两层胸膜粘连，从而使胸膜腔闭锁，让胸液无从产生，从而达到治疗的目的，适用于大量胸水引流疗效较差者。胸 腔内注药是临床中最为常用的治疗恶性胸腔积液的方法之一。其药物特性既可以使胸膜发生粘连反应， 导致胸膜腔闭锁， 还可以使药物直接覆盖肺癌组织，发挥其抗肿瘤的效果，从而达到有效控制胸腔积液产 生及增加的目的。
常见的胸腔内给药种类有化学抗肿瘤药物、生物反应调节剂、各类型的硬化剂。
(1)化学抗肿瘤药物：化学抗肿瘤药物是胸腔积液局部治疗中最为常见的类别，种类有有铂类、依托泊苷、丝裂霉素、阿霉素、博来霉素等。有研究发现，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有较好的安全性及有效性。相关专业均在研究在全身治疗的同时，采取何种药物进行胸腔内灌注可以提高疗效而不增加毒副反应，诸多报道证实，顺铂联合热灌注疗法处置肺癌所致胸腔积液达到较高的有效率，并且耐受性及依从性良好。
(2)生物反应调节剂：将生物活性物质进行胸腔内灌注不仅可刺激免疫系统产生 NK 细胞，而且可直接作用于脏壁两层胸膜产生化学性炎症而形成胸膜固定。临床常用的有细胞因子 (IL-2、TNF)及免疫调节剂(甘露聚糖肽)，IL-2 可通过 增强T细胞活性诱导产生细胞毒 T 细胞， 发挥抗肿瘤作用，其与化疗药物联合使用，具有较好的协同作 用。
(3)硬化剂：首先，硬化剂药物应让患者更换体位以使药物分布于整个胸膜腔，而使用胸腔镜进行硬化剂喷洒可以均匀分布，且喷洒完毕后可以抽吸出残余气体，利于脏壁层胸膜贴合，让硬化剂较好地附着于两层胸膜表面;其次，要选择具有明确产生化学性炎症特性的硬化剂，常用药物为四环素、博来霉素及奎宁。
4 胸膜剥离切除术
外科切除壁层胸膜和脏层胸膜能完全控制恶性胸腔积液，但是晚期恶性胸腔积液患者身体状况较差，因此，胸膜切除术并不能被广泛采用而仅作为姑息治疗手段。
恶性胸腔积液的发病机制非常复杂，随着医学的发展，目前肺癌致恶性胸腔积液的治疗方法逐年增加， 药物的更新使临床对于此类疾病的控制渐趋有利，但 胸腔内的治疗只是局部方案，仍应在全身治疗的基础上进行，应综合其全身因素及病理结果给予最适合患者的个体化全身及局部方案，这样才有利于提高患者生存期及改善患者生存质量。
转自邱立新医生微信公众号
