恶性腹水是肿瘤的终末期表现，缓解腹水引起的症状、提高患者的生活质量及延长寿命仍然是治疗目的。
腹水成因复杂不明，肿瘤性约占10%，恶性腹水是晚期肿瘤的常见临床表现，临床治疗方案主要为利尿剂反复穿刺抽液。传统观点认为淋巴管被肿瘤细胞阻塞是恶性腹水形成的原因，新近研究表明血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMPs)及细胞因子等也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。
恶性腹水的诊断进展
目前临床恶性腹水的诊断金标准仍然是腹水涂片找肿瘤细胞，但其敏感性只有40-60%，且显微镜下癌细胞与间皮细胞或炎症细胞差别细微，虽然目前在腹腔镜下腹膜活检等新方法提高诊断的准确性，但因其侵入性而限制了在临床上的广泛开展。传统的用于诊断恶性腹水的血清指标有腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH),血清白蛋白比值及血清腹水白蛋白梯度等，但敏感性及特异性均不高，因此，寻找诊断恶性腹水的良好指标是我们亟需解决的难题。
恶性腹水治疗进展
常规治疗：恶性腹水具有顽固、反复、量大的特点，给患者带来巨大的痛苦，目前临床上治疗恶性腹水的传统方法主要是腹腔穿刺抽液、腹腔分流术、补充白蛋白、利尿等，但效果均不理想，且并发症多。单纯腹腔穿刺放液能立即缓解约90%恶性腹水患者的临床症状，但易加重低蛋白血症且常需要重复穿刺;腹腔置管引流能避免短时间内重复穿刺，然而导管阻塞及感染是它难以避免的并发症。对于肝脏转移致门脉高压的恶性腹水患者倾向于行利尿治疗，有研究显示利尿治疗恶性腹水的总体有效率仅为44%，且易导致水电解质紊乱。腹腔分流术在缓解腹水患者症状的同时可防止腹腔液的体外大量流失，但它常合并上消化道出血、败血症、DIC等致命并发症，且易导致癌种随循环广泛转移。
治疗恶性腹水的新途径
1、VEGF抑制剂
在Gotlieb等开展的一项随机对照双盲临床实验中，55例已行四疗程化疗的晚期卵巢癌患者随机分为2组：26例患者接受VEGF抑制剂治疗，29例患者接受安慰剂，结果显示实验组重复穿刺术的平均间隔时间明显长于对照组，且实验组有2例在6个月的双盲治疗中，无需重复穿刺，但实验组肠穿孔的风险明显高于对照组。
2、MMPs抑制剂
MMPs抑制剂可分为内源性与外源性两类，内源性泛指所有的基因金属蛋白酶组织抑制因子，外源性主要指市场上常见的巴马司他BB-94。有大量研究证实MMPs抑制剂可抑制肿瘤细胞的浸润及转移，I期临床试验研究结果显示，BB-94注入23例确诊为恶性腹水患者腹腔内，5例患者腹水完全消失且未再复发，生存期达112天，7例死亡，但腹水消退，虽然这个试验尚不能证明其临床有效性，但结果表明MMPs抑制剂有望成为用于治疗恶性腹水的新途径。
3、生物治疗
已有大量研究证实，上皮细胞粘附分子在肿瘤细胞的迁徙及转移中发挥多重作用。卡妥索单抗是一种抗CD3和EPCAM的小鼠双特异性抗体，一项前瞻性随机临床II/III期试验，该研究纳入了258例化疗耐药并大量腹水的卵巢癌患者，随机平分为两组：实验组予腹腔穿刺后注入卡妥索单抗，对照组单纯行腹腔穿刺;实验组重复穿刺的间隔时间为77天，明显长于对照组13天，且实验组病情无进展中位生存期(46天)明显长于对照组(11天)，该实验结果提示生物治疗有可能成为治疗恶性腹水安全、有效的新措施。然而，卡妥索单抗主要用于EPCAM表达阳性的肿瘤细胞杀伤作用较强，价格昂贵也限制了其在临床上的广泛应用。
4、腹腔热灌注化疗(HIPEC)
HIPEC是结合化疗，热疗等综合治疗措施，热疗主要通过加热抑制肿瘤细胞的生长、增殖，HIPEC能有效清除腹腔癌细胞。Valle等开展了一项多机构回顾性分析HIPEC治疗难治性腹水额研究，该研究共纳入52例难治性恶性腹水患者，49例患者腹水得以完全消退，有2例复发但超声显示液性暗区直径少于2cm且未引起明显的临床症状，1例复发患者予重复HIPEC术后腹水也完全消退未再复发，所有患者的中位生存期为94天。
综上所述，恶性腹水是肿瘤的终末期表现，缓解腹水引起的症状、提高患者的生活质量及延长寿命仍然是治疗的主要目的，传统诊断、治疗方法多样，但总体效果有限。随着目前腹水形成机制的研究不断进展，相应的生化指标为良恶性腹水的鉴别诊断提供了新的线索，相应的靶向治疗为临床治疗提供了新的选择，并已初见成效，因此有望在恶性腹水诊疗上取得进展，有效改善恶性腹水患者的生存治疗，延长生存期。
转自邱立新医生微信公众号
