结直肠癌又称大肠癌，当被诊断为结直肠癌时请不要紧张，先通过结直肠癌知识，只有认识并了解它，才能去战胜它。结直肠癌属于容易治愈的恶性肿瘤，即使发生肝、肺转移的，有手术条件的患者也可能被治愈。没有手术机会，仍然有很多治疗方法，近10年来大肠癌的化疗效果有了显著提高。
结直肠癌的发生与症状表现
结直肠癌的发病路径有两条，一是肠内良性腺瘤息肉长大后癌变，另一种是正常粘膜细胞的直接癌变。70%的结直肠癌发生于离肛门最近的乙状结肠和直肠。结直肠癌进展到一定的大小，就会出现血便、便秘、腹泻、腹痛等症状，早期绝大多数患者无症状。同时，结直肠是一个很长的管状器官，发生癌变的位置不同，症状也可能不同。结肠的右半侧，即肛门的远端发生癌变的癌变，其症状比近端癌变更难发现。
结直肠癌的检查和诊疗流程概述
当出现便潜血阳性(大便中混有极少量血液)，便秘或腹泻、血便等症状的，疑似结直肠癌时，要做肠镜检查，进行结直肠癌诊断。大肠内窥镜检查过程中，如发现有异样的，即时用仪器前端的钳子取样本(活检)，之后在显微镜下做病理诊断。病理检查中发现有癌细胞的，可确诊为结直肠癌。
病理检查确诊为结直肠癌后，须进行CT等影像检查和肿瘤标记物等血液检查，以判断结直肠癌的扩散情况，查明淋巴结、肝脏、肺等是否有转移。检查是为了判断结直肠癌的具体分期等，为选择治疗手段提供依据。
结直肠癌的病理分期(Stage)
根据肿瘤的进展程度，肿瘤的深度、淋巴结的转移程度、有无其他脏器转移等具体情况将结直肠癌分为5期(Stage)。在进行治疗前，应该先确定病理分期
●浸润和深度
发生于肠粘膜的大肠癌早期局限于肠管内侧粘膜表面，随着肿瘤增殖体积变大，逐渐向大肠壁深处侵袭。肿瘤侵袭肠壁的现象称为“浸润”，其侵袭程度用“浸润度”来表示。大肠壁大致分为4层，肿瘤局限于粘膜内或粘膜下层的为早期结直肠癌，肿瘤透过固有肌层的为中晚期。
● 转移
结直肠癌的肿瘤向大肠壁深处侵袭时，癌细胞将会散落流入大肠壁中的淋巴管和血管中，这种向其他部位的“星火燎原”被称为“转移”，在转移处癌细胞“落户生根”的称为“转移灶”。目前普遍认为结直肠癌的转移有3个路径：淋巴、血液、播种(图4)
淋巴转移：癌细胞通过淋巴管媒介发生转移。一般情况下，癌细胞先转移到离原发灶距离最近的淋巴结，从这个淋巴结再通过淋巴管转移到较远或更远的淋巴结。
血行转移：癌细胞利用血流转移至其他脏器。大肠的血液是先流入肝脏的，因此结直肠癌的肝转移最常见，其次是肺转移，也有骨转移和脑转移的。
腹膜播种：肿瘤穿透大肠壁，暴露于腹腔，癌细胞散落于腹膜内的腹腔，像撒豆子一样播种而发生的转移。转移灶增殖变大后会影响排便、出现癌性腹水等。
●结直肠癌的分期(Stage)
分析结直肠癌的进展情况可按以下①～③的原则将结直肠癌分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5个分期(图5)。分期的数字越大，说明肿瘤的进展情况越严重。
①肿瘤对大肠壁的浸润度
②淋巴结转移的程度
③有无肝、肺、腹膜等其他脏器的转移
结直肠癌的治疗策略
结直肠癌的治疗方法很多。首先根据结直肠癌的分期选择标准治疗，标准治疗包括内窥镜治疗、手术治疗、化疗和放疗。手术是根治结直肠癌的最佳方案，即使发生了其他器官的转移，也可以积极考虑手术，分期判断是选择治疗方法的重要参考(图6)。
Stage0的结直肠癌
分期为Stage0的结直肠癌，癌细胞局限于肠壁粘膜内，首选内窥镜切除治疗(如下文图10)。如果切除没有残留，可以治愈。
StageⅠ的结直肠癌
分期为StageⅠ的结直肠癌，癌细胞浅度浸润肠壁的，可用和Stage0相同的内窥镜切除;癌细胞深度浸润肠壁的，为了避免不完全切除和防范淋巴结转移，须手术切除部分肠管和可能转移的淋巴结(图12)。
StageⅡ、Ⅲ的结直肠癌
分期为StageⅡ、Ⅲ的结直肠癌，手术切除部分肠管和可能转移的淋巴结，如发现切除的淋巴有癌细胞转移，还需进行术后辅助化疗以防转移(图14)。
StageⅣ的结直肠癌
分期为StageⅣ的结直肠癌，手术可以切除可视范围的肿瘤，但是不能完全清除其他部位的癌细胞。一般情况下，对于有手术条件的晚期结直肠癌，可分数次对肝脏和肺的肿瘤进行切除。如果数次手术清除干净的，约有40%的患者可以完全治愈。实际治疗中，除了手术，根据病灶的转移情况、个数、患者的个体状况也可以采取全身化疗、放疗、免疫治疗的方法。
结直肠癌的内窥镜治疗
内窥镜治疗不需要开腹，是创伤很小的手术治疗，患者身体承受的负担小，日间手术或短期住院就可以完成。此外，大肠粘膜没有神经分布，因此患者在接受内窥镜切除时不会有疼痛感。
● 内窥镜治疗的适应症
内窥镜治疗结直肠癌需要满足以下条件：
1. 病灶局限于肠壁粘膜内，或者预判癌细胞侵袭粘膜下层较浅处的。
2. 肿瘤的大小，预判可一次性切除的。
● 内窥镜治疗的方法
内窥镜治疗的过程比较简单：从肛门将内窥镜插入大肠，前端小孔伸出工具切除肿瘤。根据肿瘤的特点，有3种切除方法：肿瘤呈根茎状的采取息肉切除术，肿瘤呈扁平状的采取内镜粘膜切除术(EMR)或内镜粘膜下剥离术(ESD)。如图7。ESD是使用内窥镜电刀切除肿瘤及周围组织的新技术，在日本使用较广，与EMR相比，ESD能一次性切除更大的肿瘤，但其对医生的技能要求更高。
●内窥镜治疗的并发症
约有1%的内窥镜切除手术偶尔会造成出血或肠管穿孔，发生并发症时需要住院治疗。
●内窥镜治疗后仍需手术的情况
剥离切除组织
病灶下注射生理盐水抬高病灶
转自李心翔肛肠医生微信公众号
