恶性腹水是肝癌的常见并发症， 会严重影响患者的生活质量， 其治疗也是肿瘤治疗的难点[1]。由于病理机制尚未明确， 目前仍以局部对症治疗为主， 主要为化疗药物的腔内注射和腹水引流， 但疗效一般[2] 。有研究显示， 恶性肿瘤的新生血管及血管通透性改变， 是导致恶性腹水形成的主要原因，因此血管内皮生长因子抑制剂可能对恶性腹水的进展有较好的抑制作用[3] 。本研究就贝伐单抗用于肝癌恶性腹水患者的作用及安全性进行探讨。
试验人群及药物
1. 一般资料
纳入64 例肝癌恶性腹水患者，采用随机数表法分为观察组和对照组， 每组 32 例。
试验方案
治疗方法:
观察组患者在顺铂腹腔灌注和引流基础上采用患者贝伐单抗腹腔灌注。B 超下定位， 行腹腔穿刺置管引流， 间断引流至患者腹腔积液流尽， 以 B 超检查结果为准。贝伐单抗 5mg /kg +顺铂 60mg /m2 + 生理盐水 250ml 腹腔灌注， d1， 后每天给予生理盐水 250ml 腹腔灌注， 每 4 周为 1 个疗程， 连续治疗 3 个疗程。对照组患者采用顺铂腹腔灌注和引流方案治疗， 方法同观察组。两组患者用药前， 均常规给予保肝、止吐和补液等基础治疗， 腹腔灌药后每 15min 调整 1 次体位， 确保药物在腹腔内充分起效。
疗效与不良反应
1. 两组患者临床疗效的比较: 观察组患者总有效率为 84. 4% ， 高于对照组患者的 56. 3% ， 差异有统计学意义( P < 0. 05， 表 1) 。
2. 两组患者治疗后 KPS 评分的比较: 治疗后，观察组患者 KPS 评分改善有效率为 87. 5% ， 高于对照组患者的 62. 5% ， 差异有统计学意义( P < 0. 05，表 2) 。
3. 两组患者不良反应的比较: 两组患者不良反应均主要为粒细胞降低、恶心呕吐、贫血和发热等，两组患者不良反应发生率及程度比较， 差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05， 表 3) 。
讨论
恶性腹水多是由腹腔内、外的恶性肿瘤引起的病理状态， 常见的原发肿瘤包括肝癌、胃癌、结肠癌和胰腺癌等， 其中肝癌最为常见[5] 。恶性腹水的出现， 意味着肿瘤细胞侵入浆膜腔， 在恶性肿瘤影响下， 腹腔积液量会逐渐上升， 影响脏器功能， 患者会出现呼吸困难、腹胀、恶心、纳差及全身性水肿等症状; 且恶性腹水的出现， 也是恶性肿瘤预后变差的重要标志， 患者预计生存时间大多 2 ～ 4 个月[6] 。目前， 关于恶性腹水的机制尚未阐明， 主要认为是以下几点因素导致: 浆膜腔血管通透性改变， 大量的大分子物质渗出， 进入腹腔， 导致腹腔内液体潴留; 肿瘤细胞进入淋巴系统， 淋巴液回流受阻， 淋巴管内的液体进入腹腔形成积液; 恶性肿瘤导致的血容量减少， 会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统， 引起水钠潴留; 引发低蛋白血症， 加重腹水症状[7-8] 。血管通透性的改变是导致腹腔积液的病理基础， 在 恶 性 肿 瘤 影 响 下， 血 管 内 皮 生 长 因 子( vascular endothelial growth factor，VEGF) 合成和分泌增加， 在 VEGF 的影响下血管通透性改变， 血浆白蛋白等大分子物质进入腹腔引起积液， 同时VEGF 还有促进血管生成的作用， 进一步加剧了腹腔积液症状[9] 。
近年来， 有研究显示， 胃癌和结肠癌腹水患者的引流液中 VEGF 水平显著高于其他患者[10] 。应用抗体中和腹水中的 VEGF， 能够有效降低脐静脉通透性， 减少恶性腹水的生成[11] 。有动物实验中发现， 恶性胸水中的 VEGF 水平要显著高于炎症胸水，血性胸水中 VEGF 水平显著高于非血性胸水， 说明肿瘤细胞能够分泌和促进 VEGF 的生成， 在恶性胸水、血性胸水的形成中有着重要意义[12] 。贝伐单抗是合成的抗人 VEGF 单克隆抗体， 对于多种实体瘤的治疗均十分有效， 能够特异性地抑制 VEGF 通路，降低血管通透性， 抑制血管生成， 阻断实体瘤生长[13-15] 。本研究结果显示， 贝伐单抗联合顺铂能够有效抑制腹水， 观察组患者的总体疗效及 KPS 评分改善均显著优于对照组， 说明在引流治疗基础上应用贝伐单抗可提高疗效。两组患者不良反应发生率及程度相近， 说明贝伐单抗腹腔灌注治疗的安全性较好。但本研究样本量较小， 且无法排除患者本身化疗对症状及不良反应的影响，尚需进一步扩大样本量进行深入研究。
综上， 贝伐单抗用于肝癌恶性腹水患者的治疗疗效确切， 安全性较好， 值得在临床推广和应用。
