镁(Mg)作为辅助因子在生物代谢的调节中起着重要的作用，参与多种酶的激活，神经和肌肉的镇静，骨骼形成等。低镁血症(hypomagnesemia)指血清中Mg含量降低的状态，西妥昔单抗和帕尼单抗等抗EGFR抗体药物常引起该症，绝大多数为轻症，少见重症。当低镁血症严重时，可以通过心电图观察到心律不齐，正确处理低血镁症对于安全使用抗EGFR抗体至关重要。低镁血症也可以由铂类药物引发，这里仅描述由抗EGFR抗体引起的低血镁症。
症状
低镁血症的主要症状是恶心，厌食，无力，震颤，嗜睡，手足抽搐等。轻症不容易被发现，只能在定期的血清电解质检查中观察到。严重的低镁血症可能引起痉挛、心动过速和心律不齐。
发生机制
肾脏远位肾小管中的TRPM6(瞬时受体电位褪黑素6)可以抑制Mg的再吸收。TRPM6是一种离子通道，它从肾小管内腔侧将Mg吸收到细胞中，并参与Mg的再吸收。表皮生长因子(EGF)调节TRPM6的表达，抗EGFR抗体西妥昔单抗和帕尼单抗会降低TRPM6的表达，并抑制Mg的重吸收，从而导致低镁血症。
发生时间和过程
西妥昔单抗引发低镁血症的中位发作时间为57天，帕尼单抗为63天，两者均约60天。给药次数增加后发生频率也增加。根据日本的调查，西妥昔单抗引发低血镁的发生率为10.8%，帕尼单抗引发的低血镁发生率为16.9%，Grade3以上的为4.0%。补充硫酸镁后可以继续靶向药物的治疗，如果补充无改善，则要考虑暂停抗EGFR抗体的给药。
Grade评级
评级采用CTCAE v4.0标准。
表1：低镁血症评级 换算：mg/dL≈1.2mEq/L 1mmol/L=2mEq/L
相关化疗方案
包括西妥昔单抗的化疗方案单药 伊利替康+西妥昔 FOLFOX+西妥昔 FOLFIRI+西妥昔
包括帕尼单抗的化疗方案单药 伊利替康+帕尼 FOLFOX+帕尼 FOLFIRI+帕尼
预防和对症治疗
临床尚未建立针对抗EGFR抗体药物引发低镁血症的预防方法。Grade1和Grade2的低镁血症几乎没有临床症状，Grade3开始有主观症状。使用抗EGFR抗体治疗期间需要定期监测血清电解质，并在低镁血症严重之前采取措施。可用100ml生理盐水稀释20ml的硫酸镁补充液，经60分钟以上点滴治疗。有文献报道抗EGFR抗体与奥沙利铂联用时增加低镁血症的风险，应注意既往心律不齐的老年患者。
管理要点
1)Mg的生理
经口摄取的Mg被小肠吸收，吸收率为30-50%。吸收的Mg中有30%为蛋白质结合型，15%以盐的形式，55%以游离离子(Mg2 +)的形式存在，盐和游离离子经肾小球吸收。Mg主要经肾脏排泄，约70-80%的血清Mg经肾小球过滤，过滤后的Mg在近端肾小管被吸收15-25%，在亨氏环被吸收65-75%，经TRPM6作用在远端肾小管被吸收5-10%。尽管远端小管再吸收的Mg很少，但TRPM6在微调体内Mg浓度方面起着主要作用。细胞内也分布有Mg，血清Mg降低不一定说明体内缺乏镁。
2)镁制剂的校正补充
用镁制剂校正血清镁的证据有限。通过静脉注射硫酸镁溶液可适当调节血清Mg，如果没有改善，则考虑中断抗EGFR抗体给药。口服氧化镁或硫酸镁来校正血清Mg的，因肠吸收很少，这种方法几乎无效。使用抗癌药物伊利替康、5-FU时容易造成腹泻，口服Mg的校正效果更差。
3)造成低镁血症的其他因素
亨氏环利尿剂，噻嗪类利尿剂和质子泵抑制剂(PPI)等药物也可以降低血清镁水平，诊断低镁血症时应考虑该因素。为了改善消化道症状长期服用PPI和非类固醇抗炎药物(NSAID)会导致慢性的低镁血症，应考虑该风险。其他因素还包括氨基糖苷类药物，甲状旁腺功能低下，醛固酮增多症、糖尿病性肾排泄亢进、消化道吸收不足，肝硬化等。
4) 低镁血症合并电解质异常
血清镁下降可能引起低钙血症和低钾血症等电解质异常。在使用抗EGFR抗体治疗期间，不仅要监测镁，还要监测钙和钾。如果发现电解质异常，则必须根据需要补充。血清钙、镁水平下降可抑制甲状旁腺激素的分泌，从而减弱肾上腺素发挥作用。低钾血症和低镁血症影响肾脏对钾的再吸收，合并有低镁血症和低钾血症的，如果不补充镁，任何治疗都无效。
表2：抗EGFR抗体造成电解质异常的频率
